Consentement à la collecte et à la divulgation de renseignements personnels
Mais
Les renseignements personnels recueillis et divulgués à votre sujet par Trainers Choice Inc. (” Trainers Choice “) sont utilisés par la Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers (” Manuvie “) et (ou) OTIP/RAEO Benefits Inc. (” RAEO “) comme gestionnaire de votre régime d’assurance collective ainsi que par leurs fournisseurs de services dans le but d’évaluer l’admissibilité de vos demandes de règlement, de gérer le régime d’assurance collective et de gérer et d’analyser les données à l’interne.
Consentement et autorisation
J’autorise Trainers Choice à recueillir, utiliser et divulguer des renseignements personnels au sujet de toute demande de règlement présentée en mon nom auprès de la Manuvie et (ou) du RAEO et leurs fournisseurs de service dans le but susmentionné.
J’autorise la Manuvie et (ou) le RAEO et leurs fournisseurs de service à :
- utiliser mes renseignements personnels aux fins susmentionnées ;
- divulguer des renseignements personnels à toute personne ou tout organisme, y compris des professionnels de la santé, des organismes d’enquête, des assureurs et des réassureurs, des gestionnaires de prestations gouvernementales ou d’autres programmes de prestations, d’autres organismes ou des fournisseurs de service qui collaborent avec lesdits assureur et (ou) gestionnaire de régime ou quelque autre des intervenants susmentionnés lorsque c’est pertinent aux fins énoncées ; et
- s’il y a lieu, divulguer des renseignements personnels au sujet de toute demande de règlement à tout cessionnaire des prestations payables et divulguer des renseignements personnels dans le but susmentionné par voie électronique ou de toute autre manière.
Je comprends que mes renseignements personnels pourraient devoir être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables.
Je conviens qu’une photocopie ou une version électronique de la présente autorisation sera aussi valide que l’original et que cette autorisation pourrait demeurer en vigueur pendant toute la durée de la gestion du régime d’assurance collective.
S’il y a un trop-perçu, j’autorise le recouvrement du montant total du trop-perçu en le déduisant de tout montant payable aux termes du régime d’assurance collective ; en outre, j’autorise à cette fin la divulgation de renseignements personnels à d’autres personnes ou d’autres organismes, y compris des agences d’évaluation du crédit et, s’il y a lieu, le promoteur de mon régime d’assurance.
Si le patient ou la patiente est une personne autre que moi, je confirme que cette personne a consenti à fournir ses renseignements personnels afin que Trainers Choice, la Manuvie et (ou) le RAEO et leurs fournisseurs de service puissent les utiliser et les divulguer comme décrit précédemment.
Conditions de la cession des prestations
Par les présentes, je cède les prestations payables pour les demandes de règlement admissibles à Trainers Choice, qui est responsable de la présentation de mes demandes de règlement au régime d’assurance collective par voie électronique ; en outre, j’autorise la Manuvie à payer directement Trainers Choice. Dans l’éventualité où ma ou mes demandes de règlement sont refusées par la Manuvie et (ou) par le RAEO, je comprends que je conserve la responsabilité de payer Trainers Choice pour les services et (ou) les fournitures donnés.
Je reconnais et j’accepte que tout versement de prestation conforme à la présente cession dégage la Manuvie et (ou) le RAEO de toute obligation relativement au versement de ladite prestation. Dans l’éventualité où la prestation m’est versée, la Manuvie et (ou) le RAEO seront de même dégagés de toute obligation relativement au versement de ladite prestation.
Si je suis le conjoint ou la conjointe ou une personne à charge, je confirme que je suis autorisé.e par le membre du régime à signer une cession de prestations à Trainers Choice.
Tous les renseignements apparaissant dans les présentes sont protégés par les lois sur la protection de la vie privée, y compris la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (LPRPDE) et toutes les lois provinciales correspondantes. Tous les utilisateurs et toutes les utilisatrices consentent à protéger les renseignements médicaux personnels contenus dans les présentes contre toute utilisation, toute divulgation, toute perte, tout vol ou toute compromission non autorisée, conformément aux lois susmentionnées et en s’appliquant à les protéger au moins tout autant que s’il s’agissait de leurs renseignements confidentiels. Tout accès à, toute divulgation de ou toute utilisation de ces renseignements qui n’a pas été autorisé est illégal.
