Conditions de l’autorisation et du consentement

Consentement à la collecte et à l’échange d’informations personnelles

Objectif

Les renseignements personnels que Trainers Choice Inc. (” Trainers Choice “) recueille et divulgue à votre sujet sont utilisés par La Compagnie d’Assurance des Manufacturiers (” Manuvie “), et/ou OTIP/RAEO Benefits Inc. (” OTIP “) en tant qu’administrateur de votre régime de garanties collectives et leur(s) fournisseur(s) de services aux fins de l’évaluation de l’admissibilité de vos demandes de règlement, de l’administration du régime de garanties collectives et de la gestion et de l’analyse des données internes.

Autorisation et consentement

J’autorise Trainers Choice à recueillir, utiliser et divulguer les renseignements personnels concernant toute demande de remboursement soumise en mon nom auprès de Manulife et/ou de l’OTIP et de leur(s) prestataire(s) de services aux fins susmentionnées.

J’autorise Manuvie et/ou le RAEO et leur(s) fournisseur(s) de services à :

  • utiliser mes informations personnelles aux fins susmentionnées.
  • échanger des informations personnelles avec toute personne ou organisation, y compris des professionnels de la santé, des agences d’investigation, des assureurs et des réassureurs, et des administrateurs de prestations gouvernementales, ou d’autres programmes de prestations, d’autres organisations, ou des prestataires de services travaillant avec cet assureur et/ou cet administrateur de régime ou l’une des personnes susmentionnées, lorsque cela est pertinent aux fins susmentionnées.
  • le cas échéant, échanger des renseignements personnels concernant toute réclamation avec tout cessionnaire de prestations payables et échanger des renseignements personnels aux fins susmentionnées par voie électronique ou de toute autre manière.

Je comprends que les informations personnelles peuvent faire l’objet d’une divulgation aux personnes autorisées par la loi applicable.

Je conviens qu’une photocopie ou une version électronique de la présente autorisation sera aussi valide que l’original et pourra demeurer en vigueur pour l’administration continue du régime de garanties collectives.

S’il y a un trop-perçu, j’autorise le recouvrement du montant total du trop-perçu sur tout montant payable en vertu du régime de garanties collectives, et l’échange de renseignements personnels avec d’autres personnes ou organismes, y compris des agences de crédit et, le cas échéant, le promoteur de mon régime de garanties, à cette fin.

Si le patient est une personne autre que moi-même, je confirme que le patient a consenti à fournir ses renseignements personnels pour que Trainer’s Choice, Manulife et/ou le RAEO et leurs fournisseurs de services puissent utiliser et divulguer ses renseignements personnels comme indiqué ci-dessus.

Conditions d’attribution des prestations

Par la présente, je cède les prestations payables pour les demandes de règlement admissibles à Trainer’s Choice, qui est responsable de soumettre mes demandes de règlement par voie électronique au régime de garanties collectives, et j’autorise Manuvie à émettre un paiement directement à Trainer’s Choice. Si ma demande de règlement est refusée par Manuvie et/ou le RAEO, je comprends que je demeure responsable du paiement à Trainer’s Choice de tous les services rendus et/ou des fournitures fournies.

Je reconnais et accepte que tout paiement de prestations effectué conformément à la présente cession libère Manuvie et/ou le RAEO de leurs obligations à l’égard de ce paiement de prestations. Si le paiement des prestations m’est versé, Manuvie et/ou le RAEO seront également libérés de leur obligation à l’égard de ce paiement.

Si je suis un conjoint ou une personne à charge, je confirme que je suis autorisé(e) par le participant au régime à exécuter une cession des paiements de prestations à Trainer’s Choice.

Toutes les informations contenues dans le présent document sont protégées par les lois sur la protection de la vie privée, notamment la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (LPRPDE) et toutes les lois provinciales correspondantes. Tous les utilisateurs acceptent de protéger les informations personnelles sur la santé contenues dans le présent document contre toute utilisation, divulgation, perte, vol ou compromission non autorisés, conformément aux lois susmentionnées et avec au moins le même soin que celui employé pour protéger leurs propres informations confidentielles. Tout accès, toute divulgation ou toute utilisation non autorisés de ces informations sont illégaux.